我国已逐步进入老龄化社会，日益严峻的老龄化趋势给养老服务行业不断加压，与之而来的老年人健康问题、照护问题增多。

　　相对于年轻人，老年人患病率高、患病种类多、时间长、并发症多、治疗难度大，失能、半失能老人的医疗、护理及生活照料需求问题突出，而医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院不能养老，老年人一旦患病就不得不经常往返于家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，也增加了家属的负担。

　　中铁一局集团西安中心医院是国家“二级甲等”综合性医院，2007年根据城市老年人群需求，依托自身医疗保障能力及专业的护理团队，打破传统的单纯养老模式，将养老机构开设在医院内，创办了陕西省首家医养结合模式的养老机构——“西安市碑林区第一爱心护理院”，真正实现了养老与医疗、护理、康复一体化。

　　本研究通过总结护理院12年的实践经验，探讨二级医院开设医养结合养老机构的有效路径及实践效果。

　　一、具体路径

　　1.区域设置及组织架构

　　护理院分设“养护区”及“医疗区”，位于医院住院大楼中层，楼上楼下均为专业病区，便于老人医疗急救，建筑面积2000平方米，设置床位110张。管理、医护人员、护理员共计60余人。

　　护理院由医院院长直接领导，安排一名副院长主管，护理部主任兼任负责人，护士长由具有二十多年临床护理经验的主管护师担任。“养护区”配备高年资护理人员6人，养老护理员28人，配餐员3人;“医疗区”按病区配置科室主任、护士长及医护人员。

　　医务、院感、质控、财务、后勤保障依托医院管理，定期督察监管，在人力、物力方面全院调配，保障护理院安全、有效运转。

　　2.收住对象及服务内容

　　护理院收住对象为三类老年人群。

　　一是有医学指征、生活不能自理者和处于疾病恢复期、需继续治疗及专业护理者，如长期置管、须频繁伤口换药的老人;

　　二是生活完全不能自理或半自理者和家庭、社区无法满足其需求者，如长期卧床、瘫痪或身体残疾的老年人;

　　三是重症疾病(如肿瘤)晚期生活不能自理，需要给予临终关怀和姑息治疗者。

　　护理院为老人提供包括疾病诊治、预防保健、康复训练、精神心理、临终关怀、急诊急救等医疗、护理服务，以及生活照料、文化娱乐等养护服务，实现“医”“养”“护”密切融合。

　　3.“医”“养”衔接模式与流程

　　老年人入住前进行体检，入住后由专业人员进行医疗、护理、心理、安全等全面评估，确定养护级别。根据老人健康状况安排入住“医疗区”或“养护区”。

　　进入医疗区的老人按住院患者给予疾病诊治，同时安排护理员给予生活照料，待老人病情好转稳定后，立即转入养护区;进入养护区的老人主要给予生活照料及健康管理，当有医疗需求时，给予门诊治疗或转往医疗区进行救治。

　　4.医疗护理保障

　　(1)依托中心医院医疗资源，保障老人24h不间断医疗护理及紧急救治。

　　为每位入住老人建立健康档案，制订诊疗计划，医院的专家进行定期查房、会诊，临床医生、护士每日查房，了解老人健康状况，给予用药指导及健康管理，发现异常，及时治疗干预。

　　发现老人突发急症需抢救治疗时，立即通过医院“绿色通道”转入专科病区，先治疗后缴费，无路途、转运、联系等时间的延误，无缝对接，及时高效。

　　(2)护理人员24h值班，严密观察及监测老人的病情及生命体征等，若有异常及时汇报;为长期卧床、大小便失禁、留置胃管、尿管的老人进行专业护理，预防压疮、感染等并发症;对高血压、糖尿病等慢性疾病的老人，根据医嘱协助其服药;对老人心理、运动、认知、言语及日常生活能力等进行评估，根据需要进行心理护理、健康教育、功能康复治疗及护理等，全方位保障老人的健康和安全。

　　5.生活照护保障

　　(1)实行全天24h护理制，每10分钟巡视1次根据老人的身体状况，每名养老护理员负责3～5位老人，护理员与老人相对固定，且24h负责，每日按规范内容为老人提供居室保洁、床铺整理、衣物洗涤、穿衣洗漱、个人卫生、喂食、如厕等全面的日常生活照料服务，并在护理人员的指导下协助老人进行站立、行走、语言等康复训练。

　　(2)组织岗前及岗位培训，并进行考核评价医院护理部负责对护理人员、养老护理员、志愿者进行岗前及岗位理论、技能培训，考核合格后方可上岗。护理人员对养老护理员、志愿者工作质量、服务态度进行指导监督、考核评价，并与老人家属进行沟通，发现问题及时纠正改进，保障养护的质量及安全。

　　6.康复及健康教育

　　(1)共同制订个体化康复计划根据老人身体及疾病特点，充分利用医院康复医学科的设备及资源，联合医生、护士、护理员、营养师、家属共同制订个体化康复计划，给予针灸、推拿、理疗、肢体训练、语言训练、智力恢复等康复措施，改善老人功能障碍，提高生活质量。

　　(2)护理部每周举行一次健康教育活动教育对象主要是养老护理员、入住老人及家属;主要内容包括老人常见病的用药、饮食、运动以及常见季节性疾病及传染病的预防等，增强老人及护理员的健康意识，提高老年人及家属对健康生活方式的认知，积极配合。

　　7.心理照护及人文关怀

　　(1)老人入住养老机构，容易产生孤独感和丧失感，甚至发生心理疾病。医务人员、护理员经常与老人沟通，注意观察询问，鼓励老人积极参加集体活动，尊重、理解其独立个性，尽量不强求改变老人的生活方式。当老人出现抵触、抑郁、焦虑等不良情绪时，及时进行疏导调节。医院精神心理科医生每周查房巡诊，及时解决老人的心理疾病，并对护理院的医护人员、护理员进行心理健康宣教及指导。

　　(2)护理院倡导“家院互动”一体化全方位照护服务，鼓励家属多探望老人，接老人回家“过节”。成立家属委员会，征求家属及老人的意见及建议，不断改进工作，提升质量及服务水平。建立微信群，及时将老人的情况向家属反馈沟通;开通视频通话，及时满足老人的关爱需求，使老人及家属感受到幸福感与安全感。

　　(3)发挥志愿者功能，与医院党支部、团委、周边大学、社会志愿者长期建立“帮扶对子”，为老人包饺子、过生日、表演节目、陪老人聊天交谈、带老人户外游园等，让老人感受到社会的温暖。

　　8.安宁疗护

　　遵循安宁疗护“全人、全家、全程、全队”的整体照护模式，对临终老人以“舒适”为目标，及时控制身体的不适症状，以“生活照料”“满足需求”为中心，主动关心、陪伴老人，让老人舒适、安详、有尊严地离世。

　　9.内部质量安全管理

　　(1)制定规章制度、岗位职责、规范标准及流程预案

　　根据国家相关标准规范及政策要求，结合护理院实际情况及收住的老人的特点，制定完善的规章制度、岗位职责、规范标准及流程预案，用以指导及规范工作，使各项工作有章可循，有据可依。

　　(2)实施医院-护理院两级养护质量及安全控制

　　由护理部牵头，联合医院医疗、质控、院感、后勤部门，每季度对护理院的各项工作进行全面检查评价，护理院组织一级质控人员每月对生活护理、病情观察及治疗、心理护理、康复护理、安全管理、感染预防与控制、老人及家属满意度等进行检查、评价，对存在问题及时进行反馈、分析、整改、落实。

　　(3)实施责任小组包干制，全程全面照护老人

　　由高年资护理人员任组长，组内3～5名养老护理员，共同负责分管20～25位老人的养护工作。组内护理员实行新老搭配、强弱搭配、互帮互助，如两人合作完成卧床、超重或肥胖老人更换衣服、洗澡、沐浴、翻身等，以缓解工作压力。对踏实肯干、责任心强的护理人员、养老护理员给予绩效奖励。

　　二、实施成效

　　1.二级医院开设医养结合养老机构，整合了医疗、护理、康复、养老资源，弥补了养老机构在医疗护理方面的短板和不足，提升了老年人健康养老服务水平，使失能老人“老有所养，病有所医”、“小病不离床、大病不离院”，有效减轻了家庭和社会养老的压力，实现了以医带养、以养促医、医养结合的工作目标。

　　2.护理院在老人护理方面积累了丰富的经验，130多位带入压疮的老人局部痊愈，140多位失能老人通过康复护理功能恢复良好，再次回归社会和家庭;临终护理老人480多人，提高了老年人的生命质量，维护了生命的尊严。

　　3.建院十多年来，护理院坚持服务人性化、亲情化，管理标准化、规范化，对入住老人按养护级别收费，坚持价格面向大众，服务社会的原则，获得了家属及社会的认可，在群众中树立了良好的口碑，入住率始终保持在85%以上，满意度高达95%以上，荣获全国“敬老文明号”以及陕西省、西安市多项荣誉称号。实现了护理院和医院经济效益和社会效益的双赢。

　　三、存在的问题及展望

　　1.体制机制构建不到位

　　由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和人社等部门都要介入到“医养融合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务交织等情况。

　　二级医院开展医养结合服务尚缺乏顶层政策设计，相关政策和标准还不明确，应完善政府管理机制，加强部门配合协调，进行政策支持、监督管理、引导扶正，规范相关标准、制度出台，形成一个统一的具有示范效应的管理机制和服务模式。

　　2.支撑医养结合养老机构的医保政策不到位

　　失能、失智老年人是最需要养老服务的群体，但由于养老机构的风险规避和难以提供专业的医疗护理服务，导致失能、失智老年人大多集中到二级医院医养结合养老服务机构中。这些老人基础疾病种类多，部分需要进行长期的医疗服务，费用相对较高，超出了医保的定额限制等。

　　人社部门应做好医保政策对二级医院医养结合的支持，完善医保有关政策措施，探索建立长期护理保险制度，与医保政策有效衔接，加强对医疗费用的控制和质量的监管，切实解决失能老人的经济支出压力及医养结合养老机构的医保政策压力，保障参保老年人权益。

　　3.养老护理队伍建设应进一步加强

　　医养结合养老机构，收住的多为失能、半失能老人，护理人员、养老护理员的数量和质量与复杂繁重的养护任务之间存在着突出的矛盾;一方面要求养护人员应具有较高的责任心、爱心及耐心，另一方面养老护理员普遍文化程度不高，年龄偏大，稳定性差，给养护服务质量安全及标准化建设带来了较大的影响。

　　亟需健全完善医养结合机构护理人员的招聘-培养-晋升体系，通过多种途径加强养老护理队伍的建设，增加人才储能，才能保证医养结合服务的质量和服务水平，确保医养结合养老事业持续健康发展。

　　四、小 结

　　二级医院开设医养结合养老机构，对医疗资源与养老资源进行优化整合，为解决老龄化条件下老年人，特别是失能、半失能老人的综合照护问题探索了一条新路，积极落实了国家分级诊疗、医养结合及临终关怀的相关政策，有效突破了老年人“看病难，养老难”的问题，也为二级医院提供了生存空间和发展良机。

　　同时，二级医院也应探索多种不同的运营形式，增强机构的灵活性，如对内调整组织结构，重新配置现有的资源，实现功能转变，满足老龄化社会对医疗康复护理的养老需求，争取更多的政策支持和社会投入，将医养结合的服务内容进行多样化、人性化的提升，进而在行业中建立自身的优势，树立品牌。