中国长期照护出路之二 · 解读习近平的 “长期照护保障制度”, 看清路在何方

2018-11-21 09:59:25

来源: 蜗牛故事养老唐钧

　　(接上文：中国长期照护出路之一 · 急需检讨的 “医养结合”)

　　三、长期照护的历史演进和国际经验

　　按照以上的理论分析，实际上，并不是一个人一过法定的老龄界限(譬如 60 岁或 65 岁)，就需要国家和社会多多益善地给予关怀和照顾，因为这并不符合 “ 健康老龄化 ” 和 “ 积极老龄化 ” 的现代理念。

　　按照社会学的理论，对一个人或一个群体给予过多、过分的关照，恰恰是一种歧视的表现。但是，一个人迈入老龄的门槛后，不管是否生病，毕竟在生理机能上迟早会进入一个日益衰退的过程。在这个过程中，老年人的自理能力会变得越来越差。

　　因此，在这个此长彼消的过程中，国家和社会就应该根据需要对老年人施以援手，以各种措施弥补他们能力的部分丧失乃至全部丧失，但目标仍然是 “ 确保缺乏自理能力的人，能根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严 ” 。

　　国家和社会对失能老人施以援手的各种政策措施，概括起来，就是我们接下去要讨论的 “ 长期照护制度 ” 。

　　(一)长期照护制度的历史演进

　　1982 年，为了提请国际社会和各国政府关注人口老龄化快速增长的趋势，呼吁国际合作，联合国在维也纳召开了第一次老龄问题世界大会。会议指出：自 60 年代以来，随着人类平均寿命不断延长和自然出生率显著下降，世界上老年人越来越多，占总人口的比重越来越大。

　　在一些发达国家，人口老龄化的问题尤为突出。老龄化进程的迅猛发展，使医疗服务和医疗保险的压力大增。研究表明：发达国家自 20 世纪 70 年代以来，医疗费用之所以大幅增长，除了医疗技术发展的影响之外，人口老龄化乃是主要的原因(崔玄、李玲、陈秋霖，2011 )。

　　显而易见的原因就是，“ 老年群体是疾病、特别是慢性病的高发群体 ”(穆光宗，2016 )。这个判断与前述世界卫生组织对中国的判断是一致的，只是在时间上，中国稍缓。

　　坊间传说，一个人临终前一个月或几个月所花费的医疗费用，常常是其一生医疗费用的 70% 。但是，进一步的研究说明，造成老年人临终前的医疗费用大幅上升的原因，其实主要增加的是护理费用(杨燕绥、于淼，2014 )。

　　更进一步的研究证实，其实老年人生命后期，因生理功能的逐渐丧失而需要的护理，并不是医院中的临床护理，而是生活照料和康复护理。这里所说的康复护理，其目标不在于 “ 治愈疾病 ” ，而在于延缓老年人病情的发展，并尽可能地维持老年人的功能发挥。

　　从某种意义上说，这一类康复护理的技术门槛是较低的，因此，照护者 ——— 正式的或非正式的 ——— 经过短时间培训即可承担。同时，一个专业从事长期照护的团队，与医疗机构的配置也不一样，通常包括注册护士、营养师、康复师、社会工作者、心理咨询师，等等，当然基本的团队成员是直接提供照护的护理员，而医生则并不是长期照护团队的 “ 标配 ” 。

　　在日本，经过长达 10 年的探索，上述生活照料和康复护理，被从医疗服务中分离出来，再整合起来，形成了一个称为 “ 介护 ” 的独立的新专业或新职业。中日同文同源，“ 介护 ” 之 “ 介 ” ，在中文意境中，即 “ 中介 ” ——— “ 处于两者之间 ” ，引申意则可为 “ 介绍 ” “ 介助 ” ——— “ 从旁辅助 ” 。

　　因此，所谓介护，一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在理念上，“ 介护 ” 强调的是自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重(日本介护工作研究所，2009 )。这与健康老龄化和积极老龄化的价值判断，完全一致。

　　在实践中，“ 介护 ” 则侧重于照顾老人的日常生活起居，尤其是为独立生活有困难的老人提供帮助。必须强调的是，长期照护从(日本的)医疗服务中独立出来后，被归属于社会服务的范畴。两者的区别显而易见：作为社会服务的长期照护，是在老年服务机构而不是在医疗机构中实现的。这样做的目的之一，就是经济学最为关注的节约成本。

　　“ 建立老年照护制度，提供价格相对低廉的照护设施和服务，以节省昂贵的医疗支出，确实是一种非常有效的办法(裴晓梅、房莉杰，2010 ：48 - 49 )。”

　　与日本的学者交流得知，日本 20 世纪 90 年代的研究证明：同样的服务，放在医疗机构和老年服务机构，前者的成本平均是后者的 7 倍。

　　Long - Term Care 中的 “ Care ”，在社会福利理论中，是一个常见的专用名词。国内的研究常常提到：“ 长期照护 ”一词的由来，应该与 20 世纪后期,英国福利制度改革中的 “ 社区照顾 ”( Community Care )一词有直接的关系(尹尚菁，2011 ;施巍巍，2009 )。

　　在那个年代，欧洲国家有一个普遍的公共政策取向，就是 “ 以在经济理性主义的气候下，用政治压力削减开支为特征 ”(霍普金斯等，2004：34 )。即将原来由政府统一管理的福利服务，转移到社区，由社会化、私营化的小型社会服务机构来运作。这样做的目的很明确，就是要降低服务成本。

　　(二)长期照护服务催生长期照护保险

　　20 世纪 60 年代以来，伴随着老年人口寿命延长，同步发展的还有四种社会变迁，这就是：少子化、家庭小型化、职业妇女增多和医药费用上涨。上述五种发展趋势的共同作用，促成了发达国家长期照护保险制度的出台(戴卫东，2016 )。

　　国内有学者认为：“ 尽管所有发达国家都提供长期照护服务，但截至 20 世纪末，只有五个国家实施的长期照护服务体系，是在法律的框架下建立起来的，这些国家是奥地利、德国、荷兰、以色列和日本。这些国家通过立法，改变了传统的受制于预算的服务项目提供方式，把长期照护服务以保险项目的方式，重新组织起来，赋予了公民在必要时获得服务的权利。”(裴晓梅、房莉杰，2010 )

　　这个说法，常常被另一些专家归纳为：世界上只有五个国家采用社会保险的方式，为长期照护筹措资金。

　　从理论上说，社会保险的模式可以分为 “ 俾斯麦式 ” 和 “ 贝弗里奇式 ” (丁纯，2009 )。以上引文中提及的 “ 保险项目的方式 ” ，应该属于 “ 俾斯麦式 ” 的制度模式，而国内学者常说的 “ 税收模式 ” 则是 “ 贝弗里奇式 ” 的制度模式。

　　著名的 “ 贝弗里奇报告 ” 的标题，其实就是 “ 国民保险及相关服务 ” 。把后者排除在 “ 保险项目(社会保险)” 之外，至少是不准确。

　　当然，类似的制度，早期都是从医疗保险衍生出来的 “ 护理保险 ” 。譬如荷兰于 20 世纪 60 年代后期出台的《特殊医疗费用支出法》，最初只是医疗保险立法的一个组成部分，而且只支持机构服务。后来，服务的范围逐渐从临床护理扩大到了日常生活照顾，所用的概念也逐渐从 “ 护理 ” 演变为 “ 照护 ” 。

　　慷慨的保险给付，使荷兰 10% 的老年人和残疾者，可以住在各类护理机构中(裴晓梅、房莉杰，2010 )。但是随着人口老龄化的进程加快，医疗保险费用不断攀升，于是便出现了新的改革思路，即认为 “ 照料护理费用应考虑其他筹资方式 ”(戴卫东，2016 )。如前所述，最后的选择则是与医疗保险分离的俾斯麦式的长期照护保险模式。

　　在德国，其健康保险体系，原本就严格区分“疾病”( Illness ) 与“监护”( Cus - todial Care )，因急性病患导致的医疗护理费用，由疾病保险基金提供，而疾病保险基金对因失能导致的长期监护费用，则支持有限，主要靠社会救助制度支付。

　　但这样的制度安排显然会造成很多问题，亟需改革，这是促成德国长期护理保险制度出台的直接原因(郝君富、李心愉，2014 )。德国在 20 世纪 90 年代建立的长期照护保险，是一项独立的社会保险制度，由雇主和雇员双方每月各交工资的 0.975% 作为保险费。资金存入专门运营医疗保险基金的银行，并由医疗保险机构管理相关的行政和财政事务。

　　在使用时，对申请者有一定的限制，即有一段为期数月的观察期，须待认定确实需要照护时才能使用。资格审查委托给德国医疗保险的医疗服务机构( MDK )，由医生、护士和长期照护的专职人员来进行评定。

　　德国的制度适用范围比较广，不是仅限于老年人，任何年龄的参保者，只要被认定确实需要照护，就可以得到服务(中欧社会保障合作项目办公室，2008 )。德国的长期照护服务，目前主要由私营的社会服务机构来提供，内容包括居家服务和机构服务。

　　日本在 21 世纪初建立的长期照护保险，即介护保险，也选择了 “ 俾斯麦式 ” 社会保险制度。作为一项独立的社会保险制度，其特点有四：

　　其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内。

　　其二，筹资模式是 “ 保险+福利 ” ，即保险支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。公民从 40 岁才开始缴纳保险费。

　　其三，保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务的费用的一半。

　　其四，日本的长期照护服务，目前主要由民间机构 ( NPO )来提供;包括居家服务和机构服务( 日本介护工作研究所，2009 )。在日本的长期照护体系中，确实有前面所述的 “ 护理院 ” 这一环节。

　　经与日本学者交流获悉，按照国际经验，在一个国家的健康服务体系中：

　　首先，要有一个扎根于基层的健康管理体系;

　　其次，要有一个致力于疾病的诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或专科医院的体系;

　　再次，应该有一个广泛而普及的康复医院体系;

　　最后，应该有一个长期照护体系。

　　日本的护理院，实际上起的康复医院的作用。当老年人疾病急性发作时，会被送到综合性或专科医院进行诊治，但住院治疗的时间有限，一般只有 7 - 10 天;当病情得到控制后，就会转到康复医院性质的护理院进行康复疗养，但也有时间限制，一般为 1 - 2 个月;当健康状况稳定后，老人就要回到老年服务机构或家中，接受长期照护。

　　所以，护理院实际上是一个介于治疗和照护之间、过渡性质的老年服务机构。

　　将医养结合这个中国特色的概念，与国际上有关老年服务和长期照护的共识性价值理念相比较，可以发现：长期照护试图以较低成本的服务，来降低政府、社会和失能老人及其家属的负担，而医养结合却要维持高成本的 “ 住院模式 ” ，使政府、社会和大部分失能老人感受重压;

　　长期照护服务和保险，是为了减轻医疗服务和保险的负担，但医养结合却是医疗行业 “ 主动 ” 向养老行业伸手为自己 “加负” ;

　　再如，长期照护倡导让失能老人获得良好的支持性环境，以保证他们有尊严的生活，并继续个人发展，但医养结合却要给他们贴上 “ 病人 ” “ 患者 ” 的标签，而被封闭在医院模式的病区病房中;

　　最后，长期照护试图将失能老人的生活照料和康复护理，从医疗服务中分离出来，形成一个独立的新专业、新职业，但医养结合则要将两者混为一谈，以便继续走 “ 医疗中心主义 ” 的老路……

　　综上所述，长期照护服务和长期照护保险，是世界各国为应对人口老龄化的结构性的社会变迁，而采取的政策措施和制度安排。社会结构和功能的分化，专业和职业的分工细化，永远是社会进步的体现。长期照护服务的出现，就是将对失能老人的生活照料和康复护理，从医疗服务中分离出来，形成一个独立的新专业、新职业。

　　新专业和新职业需要资金支持，所以长期照护保险作为第五大保险应运而生。就此而言，将长期照护服务和医疗服务，长期照护保险和医疗保险加以明确的区分，也是社会进步的表现。

　　四、结语

　　本文从一开始，就开门见山地数落 “ 医养结合 ” 的种种不是。接下来，又从世界卫生组织倡导的 “ 健康 ” 概念入手，介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念。在此基础上，归纳和总结了长期照护制度的历史演进，介绍了荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验，最终目的，是试图探索一条适合中国国情的老年服务和长期照护之路。

　　然而，虽然本文已经苦口婆心地再三论证 “ 医养结合 ” 之说不可取，但基于中国文化中 “ 大一统 ” 的传统观念，可能仍然会有人提出这样的问题：既然医疗服务和长期照护都涉及老年人的基本需要，缺一不可，为什么不能 “ 结合 ” 或 “ 融合 ” 呢? 从理论上说，在社会政策领域讲 “ 结合 ” 乃至 “ 融合 ” ，必然涉及 “ 有机整合 ” 这么一个概念。

　　但是必须要强调，所谓有机整合，必要的前提是结构分化，而结构分化的目的是功能分化。

　　本文开始时就提出：首先要辨清由医疗服务机构提供的、以疾病治疗为主要目标的医疗服务，和由老年服务机构提供的、以生活照护为主要目标的老年服务，并不是一回事，这就是所谓的结构分化和功能分化。在结构和功能充分分化的基础上，通过不同的结构之间的功能耦合，才有可能实现 “ 整体大于部分之和 ” 的有机整合。

　　在前文中，我们提到了最高领导人关于 “ 建立长期照护保障制度 ” 的指示。 2016 年 5 月 27 日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策，举行了第三十二次集体学习。在会上，领导人在讲话中指出：要 “ 落实支持养老服务业发展的政策措施 ” ，建立 “ 相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度 ” 。

　　在领导人讲话中，给这项制度加了一个定语，即 “ 相关保险和福利及救助相衔接的 ” 。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把 “ 保险和福利及救助 ” 理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。

　　这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的 “ 大保障 ” 概念。其二，把 “ 保险和福利及救助 ” 都理解为筹资手段，其中的 “ 保险 ” 可以是社会保险，也可以是商业保险。

　　从筹资的角度看 “ 福利 ” ，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是 “ 混合式 ” 的。根据以上的分析，并针对近年来中国实施老年服务和长期照护的经验和教训，可以认为，领导人提出的长期照护保障，应该是一个有机整合 “ 大保障 ” 的概念：

　　第一，使用 “ 保障 ” 一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体;

　　第二，在筹资方面，广开门路，以社会保险为主，再将商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以 “ 混合模式 ” 为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道;

　　第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向 “ 中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家 ” 的方向发展;

　　第四，实现的 “ 大保障 ” 的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生健康委员会等通力合作，避免 “ 三个和尚没水喝 ” 的尴尬，以求达致多方共赢。如前所述，在领导人的讲话中，提出了一个有机整合的 “ 大保障 ” 体系，实际上，这才是走出 “ 医养结合 ” 的误区后，中国的老年服务和长期照护努力的方向。

　　(全文完)

　　后记：

　　自昨天刊出《中国长期照护出路之一 · 急需检讨的 “医养结合” 》一文后，收到不少回响，有兴趣的同仁可点击文章看最后的评论，在此不赘。但想节选两个没有在留言区出现的不同意见，供大家一并参考。期望大家继续各抒己见，百花齐放、理性探讨，相信像本文作者唐钧老师般有建设性的建议，以及各养老同仁在实践中的总结，会为政府在制定政策时，提供更多元化的施政参考。

　　「文章引经据典，费心了，但我觉得医养结合挺好的，是需求。因为我就想给我老妈找个医养结合的养老院，省得病了还得带出去看病，现在看病多麻烦呀，挂号排队，看病等着。可是这样的养老院还不好找，所以我说是需求，个人见解。」

　　@凤凰涅槃

　　「我基本同意文章作者的观点，这是一篇有实地调研的总结，目前我们也调研过一些养老机构，基本养老机构都设置卫生室，但照护过程中叠加医疗介入的内容后，的确存在一些弊端。比如：医疗和养老服务对应的监管主体，支付主体，服务主体，消费主体都有差异，其中的监管要求和服务内容都不同，很难在规模化运营中做好混业经营的模式。

　　目前上海的机构实践医养结合当前的困扰是，一个养老机构有民政和卫健委两个条线管理，分管不同内容，增加配置运营成本。做得好的机构类似文中提到的国企背景，成本和收益不能形成长期可持续的服务，因其性价比成为上海老人首选，另一类高端养老机构配置的医护服务，上海部分老年人把自住房屋出租，入住高端养老机构，每月除支付入驻费用外还有盈余，也是不愁消费市场。

　　但放在其它二三线城市，这种高端养老很难推行。另外调研的一些中机构，如养老公寓，二百多张床位，只能配置医务室，如紧邻地段医院的机构，一般运营得很好，入住率高，责任界定清晰，老人付费也没有疑问。如没有外围医务服务支持，就像我最近调研的一家，目前医务室没有审批下来，竟然连采血验血也成难题。」

　　@ZDG

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