市政府关于印发扬州市长期护理保险制度试点实施方案的通知

发布日期： 2018-11-06

　　各县(市、区)人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各委办局(公司)，市各直属单位：

　　现将《扬州市长期护理保险制度试点实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

　　扬州市人民政府

　　2018年10月20日

扬州市长期护理保险制度试点实施方案

　　为贯彻落实市委七届六次全会关于“推进长期护理保险制度试点”要求，积极应对人口老龄化，促进养老和健康产业发展及颐养社区建设，解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)、《省政府办公厅关于印发省政府2018年度十大主要任务百项重点工作的通知》(苏政办发〔2018〕24号)和《扬州市第八届人民代表大会第二次会议关于切实加强颐养社区建设的决议》、《市政府关于印发〈颐养社区建设2018年度实施计划〉的通知》(扬府发〔2018〕98号)等文件，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，逐步建立“覆盖全员、多元筹资、保障基本、适合市情”的长期护理保险(以下简称“长护保险”)制度，培育发展社会化照护服务市场，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期照护生活压力及经济负担，不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

　　(二)基本原则。坚持以人为本，着力解决失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持保障基本，保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应。坚持责任分担，遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持统筹协调，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。坚持稳步推进，先行试点，逐步完善，实现服务市场供给能力和群众需求相适应。坚持因地制宜，运用费用支付政策对护理需求和服务供给资源配置的调节作用，鼓励机构服务向社区和家庭延伸，鼓励保障对象的亲属、邻居等提供照护服务。

　　二、主要目标与任务

　　(一)试点目标。探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的新型社会保险制度。

　　(二)试点范围。确定在扬州市区(包括市直、广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区和功能区，下同)开展长护保险制度试点。随着国家和省对长护保险制度完善规范，及时总结试点经验，条件成熟时向全市范围推开。

　　(三)主要任务。根据试点实施方案部署安排，由市人力资源社会保障部门牵头，相关部门协同配合，于2018年11月底前制定出台长护保险实施细则、经办规程、失能评估管理办法、照护服务项目及标准、定点照护机构协议管理办法、照护服务考核办法等政策和管理服务规范。2019年1月起受理市区参保失能人员等级评估申请。

　　三、参保对象与筹资

　　(一)参保对象范围。试点期间为扬州市区范围的职工医保参保人员。综合平衡资金筹集与保障需求等因素，合理确定参保范围并逐步扩大。

　　(二)基金筹集方式。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，长护保险基金采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等途径按年度筹集。

　　1.个人缴纳部分。参加职工医保的人员由个人按时缴纳。

　　2.医保统筹基金划拨部分。每年按照参加长护保险的职工医保人数列入基金支出预算。

　　3.财政补助部分。由各级财政在每年年初从财政预算安排，扬州市区由市、区两级按4∶6的比例分担，通过财政结算办理。

　　4.长护保险基金接受企业、单位、慈善机构等社会捐助。市、区财政根据需要从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实长护保险基金。

　　(三)基金筹集标准。根据我市经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素合理确定。

　　2019年度长护保险基金筹集标准暂定每人80元，其中个人缴纳20元，职工医保统筹基金划拨40元，各级财政补助20元。

　　建立动态筹资与待遇水平调整联动机制。根据经济发展情况、居民消费水平变化和长护保险基金运行等情况，由市人力资源社会保障局会同市财政局商定，适时调整筹资标准和待遇水平并向社会公布。

　　四、保障范围与待遇

　　(一)保障范围。长护保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。根据长护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大享受待遇人员范围，适时将符合中度失能标准人员纳入保障。

　　(二)待遇享受。参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，且失能状态已经持续一段时间，需要长期护理，经申请评估符合重度失能标准的，可以享受长护保险待遇。参保人员经评估恢复生活自理能力的，停止享受长护保险待遇。基本医疗保险住院医疗待遇(职工医保家庭病床待遇除外)与长护保险待遇不同时享受。

　　下列护理费用不纳入长护保险基金支付范围：

　　1.应当从其它社会保险基金中支付的;

　　2.应当由第三人负担的;

　　3.应当由公共卫生负担的;

　　4.在境外发生的长期护理费用;

　　5.法律法规规定不予支付的其他情形。

　　(三)待遇标准。符合保障范围和待遇享受条件的长期护理费用，不设起付线，根据不同的服务形式、服务项目及内容，由长护保险基金按以下标准支付：

　　1.在定点照护机构中的医疗机构照护床位接受照护服务的，按80元/人·天的标准支付。

　　2.在定点照护机构中的养老服务机构照护床位接受照护服务的，按60元/人·天的标准支付。

　　3.居家接受定点照护机构提供上门照护服务的，按提供的服务项目类型，对定点照护机构月度支付限额不超过1200元/人。

　　4.居家接受家人、亲属、邻居等非定点照护机构提供照护服务的，对失能参保人员发放亲情照护服务补助，补助标准暂定为20元/人·天。

　　五、服务机构与选择

　　(一)服务机构。依法成立的具备条件从事长期照护服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等定点医疗机构，各类养老服务机构，能够提供居家照护服务的其他服务机构，均可按规定申请并经评估后纳入定点照护机构范围，与社保经办机构签订服务协议，实行协议管理。

　　(二)服务选择。长期失能人员根据其自身条件和需要，自愿选择服务方式与定点照护机构。选择定点照护机构提供服务的，与其签订服务协议后接受照护服务。

　　六、经办管理与结算

　　(一)委托经办。加强长护保险经办管理服务能力建设，规范机构职能和设置，制定经办规程，优化服务流程，明确相关标准，创新管理服务机制。社保经办机构以委托管理、购买照护服务等实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构的作用，将长期失能人员资格认定与失能评估、服务管理、费用审核、结算支付等经办管理业务，通过政府招标选定承办长护保险的商业保险机构(以下简称：承办机构)经办管理。

　　(二)基金管理。长护保险基金参照现行基本医保基金有关管理制度执行，单独管理、专款专用、分账核算。社保经办机构要建立举报投诉、信息披露、基金监管、欺诈防范等管控机制，确保基金平稳运行和安全有效。

　　(三)信息系统。根据经办管理和照护服务功能需求，建设长护保险信息系统，与现有社保经办管理信息系统对接，实现长护保险的资格申请、失能评估、照护服务、基金结算、经办管理、服务监管的全流程信息化。信息系统建设要满足社保经办机构、承办机构和定点照护机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通，适应照护费用联网结算实时上传、长护保险业务移动办公等要求，要确保信息安全。

　　(四)日常监管。承办机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等途径，加强对定点照护机构服务情况的跟踪管理，确保失能人员享受到规范和满意的照护服务。加强协议管理，实施严格的退出机制，承办机构、定点照护机构违反服务协议的，应根据协议进行处理，情节严重的，可以暂停其开展长护保险相关业务，直至解除服务协议。

　　(五)结算支付。定点照护机构应为与其签订服务协议的长期失能人员建立健康和服务档案，通过长护保险信息系统纳入实名制管理，并报社保经办机构备案。符合长护保险待遇享受条件的人员凭本人社会保障卡，按协议内容接受定点照护机构照护服务。照护服务费用中，应由长护保险基金支付的费用，由承办机构负责与定点照护机构结算，应由个人承担的费用，由参保人员支付给定点照护机构。

　　七、保障措施与要求

　　(一)加强组织领导。长护保险试点工作在市政府统一领导下开展，加强部门协调，上下联动，共同推进试点工作有序开展。建立长护保险试点工作联席会议制度，市人力资源社会保障、财政、卫生计生、民政、残联等职能部门和各区(功能区)为成员单位，加强信息沟通、政策研究、综合协调和督查指导，完善制度规定，推进实施方案及政策、服务、待遇落实。联席会议办公室设在市人力资源社会保障局。

　　(二)明确责任分工。各地各部门要加大对长护保险试点工作的支持力度，在组织实施、经费投入和人员配置等方面给予积极保障。市人力资源社会保障部门为长护保险制度主管部门，负责长护保险的组织实施，牵头做好长护保险试点工作，周密计划部署，协调相关部门，推动工作落实;卫生计生部门要配合做好照护服务项目及标准的制定，督促医疗卫生机构为失能人员提供规范的照护服务;民政、残联等部门要做好养老服务、失能残疾人保障等政策配套，为长期照护服务提供政策支持和工作平台;财政部门要加大对长护保险的资金投入，做好基金使用及监管工作;各区(功能区)要做好辖区内长护保险配套资金保障等工作。

　　(三)落实配套政策。建立稳定可持续的筹资机制，做好长护保险基金收支预算，做到群众负担可承受、财政补助可持续。加强长护保险与其他保障制度之间的统筹衔接，做好与其他社会保险制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接，充分发挥优势互补作用，提高整体保障水平，应由已有社会保障制度和国家法律规定支付的护理项目和费用，长护保险基金不再给予支付，避免待遇重复享受。鼓励商业保险等机构开发商业补充照护保险产品，满足群众多样化、多层次照护需求。充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，对其中符合条件的，按规定落实相关补贴政策。加强护理服务从业人员队伍建设，加大护理服务从业人员培训力度，按规定落实培训补贴政策。

　　(四)做好宣传引导。大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能和试点成效，充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性。及时准确解读政策，合理引导社会预期，努力凝聚社会共识，为长护保险制度试点顺利推进构建良好的社会氛围。

　　(五)各县(市)可参照本试点实施方案相关政策规定组织实施。国家和省有新规定的，从其规定。